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我院举办首届护理病历书写质量评比活动

发布时间:2019-04-16本文来源: 系统供稿人: 护理部

为积极推行《医疗纠纷预防与处理条例》的实施,检验《护理病历书写基本规范2017年版》的落实情况,我院特举办了“以评促改,落实规范,彰显内涵,提升质量”为主题的首届护理病历书写质量评比。

本次活动由护理部组织,护理文书书写质量管理小组全程参与,全院27个护理单元(除手术麻醉科急诊医学科)参加评比。评比小组本着公平、公正的原则,经过初评与复评,历时近6个月,共计提取参评病历162份,其中运行病历108份,出院病历54份。评比前6的护理单元将在今年“5.12”护士节上期间进行优秀病历展示。        

评比发现,全院护理病历书写质量较以往有较大提高。一是经过创三甲、两次三甲复审,各科室已高度重视病历书写,将该项目纳入重点日常管理;二是对运行病历及出院病历采取随机方式抽查,较为真实地反映出护理病历书写水平和质量。参评科室大多数展现了护士对三基知识、专科理论知识的掌握能力,动态病情观察有重点、有记录,体现专科性,呈现了对患者从入院到出院的全程护理。如感染科和普外一科的护病记录较好的体现了专科护理内涵和快速康复理念;重症医学科护理病历也与护理质量敏感指标紧密结合,体现了专业性。

同时,评比中也发现个别科室病历书写重视不够,书写流于形式,专科情况评估不准确,描述不精准,缺少有诊断价值的阳性体征,与入院诊断不相吻合。少数科室书写方面存在基本功不扎实,部分病历病情观察重点动态追踪记录不连续,运行病历提前记录和记录不及时等问题。

本次活动旨在要求在岗人员熟悉并掌握专科护理常规内容,做到记录中体现专业内涵,操作中落实专科护理标准。医院护理文书书写质量管理小组还将继续以定期与不定期的方式抽查病历书写情况,进一步修订和细化《护理文件书写质量考核标准》,促使我院护理病历书写质量更上新台阶。


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